L’équipe chargée de la gestion des professionnels de la santé a la responsabilité de l’administration et de la mise à jour du Registre national des fournisseurs de providerConnect afin de s’assurer que les professionnels de la santé sont en règle avec leurs collèges et associations et qu’ils sont inscrits dans le système de HBM+ avant qu’une réclamation ne soit payée.
Des critères précis sont vérifiés pour chaque professionnel inscrit au registre, dont les titres de compétences, la formation et l’adresse. Le professionnel se voit ensuite attribuer un numéro d’identification unique qui nous permet de suivre et de surveiller ses activités en ce qui concerne les réclamations, à tous les endroits où il pratique de même que celles de tout autre professionnel pratiquant à cette même adresse.
D’autres mesures de contrôle, comme l’établissement du profil des professionnels de la santé ainsi que notre système de classification des professionnels nous permettent de surveiller en permanence leurs pratiques et d’interpréter les données sur les réclamations pour déceler les tendances de facturation anormales ainsi que l’utilisation excessive des services du régime ainsi que les frais démesurés. Nous pouvons ainsi intervenir avant que ces problèmes ne s’amplifient.
Nous disposons de toute une gamme de procédures administratives, normes et politiques de prévention pour lutter contre les cas de fraude et les abus grâce à Advantage, un système dynamique, basé sur le concept de règles d’affaires et entièrement intégré de HBM+. Sa polyvalence nous permet d’automatiser bon nombre des processus de vérification de Sous la loupe et d’appliquer nos politiques et pratiques en temps réel. Par l’application de règles et par des mécanismes d’alerte ou des messages interactifs, Advantage peut :
- Automatiquement marquer une réclamation ou la mettre en attente pour qu’un vérificateur l’examine avant de procéder au remboursement;
- Envoyer à l’adjudicateur un message interactif lui indiquant d’arrêter le traitement pour qu’un vérificateur puisse examiner la réclamation avant le paiement;
- Demander des renseignements supplémentaires à l’appui de la réclamation, comme une facture de laboratoire ou des radiographies dentaires – un message sur le relevé de la réclamation informe le membre du régime ou le professionnel que des renseignements supplémentaires sont requis.
La conception de régimes d‘assurance intelligents constitue un élément clé de la prévention de la fraude. Un plan axé sur la prévention de la fraude ne signifie pas qu’il doit être restrictif, mais simplement qu’il doit comprendre des mesures de contrôles adéquates. Le système Advantage repose sur un éventail de stratégies et de politiques de prévention qui contribuent à empêcher la fraude et l’abus. Celles-ci peuvent être incluses ou exclues, par exemple :
- Les règles automatisées intégrées au système Advantage protègent les régimes d’assurance contre les tentatives de fraude comme les réclamations en double ou la facturation injustifiée.
- Des pratiques de contrôle des prix comme les lignes directrices sur les tarifs usuels et raisonnables sont établies pour toutes les garanties et tous les services admissibles afin de prévenir la surfacturation par les professionnels de la santé et, par conséquent, les paiements excessifs par les régimes d’assurance.
- Des mécanismes de contrôle incorporés aux régimes encouragent les membres du régime à recourir à des traitements appropriés et non excessifs.
- Des outils supérieurs d’exploration de données permettent d’analyser chaque réclamation qui est soumise en se servant d’outils de pointe de HBM+ pour la production de rapports.
Chez HBM+, nous gérons une quantité importante de données. Leur volume est élevé, elles prennent différentes formes et proviennent de sources multiples. Il est simplement impossible pour l’être humain d’en tirer le maximum. En revanche, la solution d’intelligence artificielle Sous la loupe peut traiter et compiler toutes sortes de données à une vitesse fulgurante, et elle peut également relever des tendances à un niveau beaucoup plus sophistiqué que nous ne le pouvons.
Notre solution d’intelligence artificielle peut aussi apprendre de manière autonome, grâce à l’apprentissage automatique, ce qui signifie qu’elle s’adapte au fur et à mesure que de nouvelles données sont analysées et des tendances sont identifiées. De plus, pour assurer une constante amélioration, les résultats de nos enquêtes sont renvoyés dans la plateforme pour en améliorer les traitements futurs. Ainsi, la courbe d’apprentissage de la solution d’intelligence artificielle Sous la loupe est automatique et s’effectue en temps réel, de manière beaucoup plus sophistiquée et rapide que dans le cas des humains. Plus précisément, comme cette technologie peut recueillir une gamme aussi vaste et un volume aussi important de données et effectuer une analyse hautement sophistiquée, elle peut établir des liens qui ne sont pas évidents, mais qui sont souvent à l’origine d’activités frauduleuses.
L’équipe des Services de gestion et de prévention de la fraude de HBM+ se consacre exclusivement aux enquêtes et aux vérifications des réclamations ainsi qu’à la détection de la fraude et des abus. Cette équipe est composée d’anciens membres des forces de l’ordre, d’agents de renseignements criminels, de comptables agréés et de personnes expérimentées dans les secteurs financier et public. De plus, cette équipe compte des employés possédant une vaste expérience dans le secteur des soins de santé, notamment en pharmacie et en dentisterie.
Tout signalement d’activités possiblement frauduleuses est d’abord filtré par notre division des renseignements pour nous assurer que toutes les sources d’information sont analysées de façon logique et qu’aucun renseignement n’est oublié. Les dossiers sont ensuite assignés à la division des enquêtes afin d’être examinés, puis un plan d’opérations unique est élaboré dans le but d’éloigner toute préoccupation. Des opérations sur le terrain sont aussi mises en place, notamment de la surveillance, des entrevues, des vérifications effectuées sur le lieu de travail et des enquêtes « undercover ».
